CONDROMALACIA ROTULIANA
Ä Probablemente, el paradigma de la lesión condral en el deporte es la condromalacia rotuliana.
Ä Este término debe reservarse para describir un proceso patológico concreto, caracterizado por degeneración basal del cartílago articular, con fibrilación del mismo, y que puede no ser la causa del dolor fémoro-patelar.
Ä Cuando la congruencia de las superficies articulares de rótula y fémur no es correcta (displasia), se generan cargas excesivas sobre las articulaciones que superan el límite de resistencia del tejido.
Provoca esfuerzo de cizallamiento, que hace que el tejido fracase. No existe congruencia articular.
Ä Realmente, el dolor que aparece en este cuadro es debido con frecuencia a dos orígenes:
a.- La lesión propiamente dicha del cartílago articular (éste, por sí mismo, no duele ya que es avascular y aneuronal).
b.- La excesiva tensión en el retináculo lateral o medial que produce irritación de las terminaciones nerviosas por tracción.
1.- ACTUACIÓN BIOMECÁNICA DE LA RÓTULA
Ä Mejora la eficacia del cuádriceps al aumentar el brazo de palanca del aparato extensor de la rodilla: la rótula separa el tendón rotuliano del punto de contacto fémoro-tibial a lo largo de todo el arco de movimiento, aumentando de esa manera el brazo de momento del tendón rotuliano.
Ä Centraliza las fuerzas divergentes que vienen de las cuatro cabezas del cuádriceps.
Ä Transmite la tensión alrededor de la porción distal del fémur sin rozamiento, al tendón rotuliano y a la tibia.
Ä Protege la cara anterior de la rodilla.
La fuerza de reacción fémoro-patelar (FRFP) es aproximadamente un 50% de la fuerza de contracción del cuádriceps en extensión completa y va incrementando progresivamente hasta alcanzar un valor igual al de la fuerza de contracción del cuádriceps en grados de flexión entre 70º-120º. Por tanto, para minimizar la FRFP parece razonable restringir la rehabilitación de la rodilla en un arco de movimiento entre 0º-40º en pacientes con patologías fémoro-patelares.
Más interesante que la FRFP es la P de contacto FP, es decir, la relación entre la fuerza de contacto fémoro-patelar y la superficie de contacto. En general, el aumento de la superficie de contacto en flexión va a compensar de alguna manera el aumento de la FRFP (mirar en anatomía las superficies de contacto entre rótula y fémur en diferentes ángulos).
ESTUDIOS
Ä Los estudios que existen hasta el momento coinciden en general en que la presión fémoro-patelar se mantiene en niveles inferiores a 2,5 megapascales hasta los 30º de flexión, aumentando bruscamente hasta los 4 megapascales a 60º de flexión.
Ä En extensión completa, el mecanismo de autoatornillado de la rodilla va a provocar una rotación externa de la tibia en los últimos grados de extensión que desplazará a la tuberosidad tibial anterior lateralmente, provocando un aumento en el ángulo Q. La tensión en el máximo tenderá a producir un desplazamiento lateral de la rótula. Este vector valguizante es resistido por las fibras oblicuas del Vasto Medialis Oblicus (son fibras rápidas y se atrofian por ello rápidas en recuperación de rodillas tratar vasto interno porque sino por desviación de rotula duele), por las estructuras del alerón rotuliano interno y por la carilla de la tróclea femoral.
- El ángulo Q, formado por la intersección de una línea que une la espina ilíaca superior con el centro de la rótula y el centro de la rótula con la tuberosidad tibial anterior. A mayor anchura de cadera, mayor Q.
- La pronación de los retropiés.
- La flexión de la región lumbar, los isquios, el tríceps sural y la bandeleta iliotibial.
2.- PROGRAMACIÓN DE RECUPERACIÓN EN PACIENTES CON DOLOR FÉMORO-PATELAR
FASE 1:
En esta fase debemos intentar un control del dolor y lograr restaurar un cierto nivel de actividad. El control del dolor es una meta fundamental para lograr, por una parte, la confianza del paciente y por otra, permitir que el resto del programa progrese, ya que un programa de fortalecimiento será ineficaz si existe tanto dolor con la actividad que inhibe de una manera refleja la contracción cuadricipital.
En los pacientes con un problema de sobreuso, el reposo relativo debe ser una parte del plan, aunque llevándolo a cabo a medida de las necesidades del paciente. El reposo, aunque es eficaz para controlar los síntomas inicialmente, puede atrofiar la musculatura hasta un punto en que incluso las actividades cotidianas provoquen dolor. Es imprescindible revisar la historia del paciente para intentar hallar una posible actividad o sobrecarga causante de la sintomatología que es necesario limitar, sin restringir el resto de las actividades.
Durante esta fase, la crioterapia (fundamentalmente masaje con hielo de forma suave) puede ayudar de manera significativa a controlar el dolor.
El taping patelar puede mejorar también la sintomatología, aunque es difícil saber en quiénes va a ser eficaz y en quiénes no lo será. De cualquier manera, merece la pena intentarlo en casi todos los pacientes. También el empleo de rodilleras de neopreno con o sin sistema de estabilización.
Se debe intentar buscar actividades que no despierten dolor en el paciente: caminar paso vivo, trotar, ejercicio en agua, bicicleta, etc.
En toda las actividades, en todos los tejidos del cuerpo existe una zona de homeostasis entre la función del tejido, la respuesta a la exigencia que le planteamos. Para algunos de los tejidos existe un nivel máximo y uno mínimo por debajo o encima del cual no funciona bien.
En general, todos los tejidos van a tener una zona de homeostasis en donde:
1.- Si la carga es menor la frecuencia es mayor.
2.- Si la carga es mayor la frecuencia es menor.
Esto sería para que el tejido no fracase. Con estas condiciones, los ciclos de actividades son indefinidos.
Si nos mantenemos por debajo de estos niveles, es posible que el tejido entre en una zona de riesgo. Ejemplo: la nutrición del cartílago articular no es buena si no aplicamos las cargas suficientes para su estimulación.
Si sobrepasamos ese nivel, entremos en una zona de sobrecargas fisiológicas, pero aún no llegamos a una zona de ruptura. Dependiendo de la fuerza con la que apliquemos habrá o no problemas.
Ejemplo:
1.- La carga producida (golpe directo d la rodilla contra el salpicadero de un coche en un accidente) produce la comprensión de rótula contra fémur. La presión puede estar por encima del nivel de resistencia del tejido.
2.- Salto desde un metro de altura: si esto lo realizamos 5 veces estamos dentro de la zona de homeostasis.
El entrenamiento permite la tolerancia de la homeostasis hacia la actividad que se practica.
Aunque el nivel de exigencia de la actividad sea menor que la que hacemos habitualmente, podemos pasarnos del nivel de tolerancia. Es posible que la carrera en cuestas durante una hora tenga mayor problema que en 15 minutos.
Evitando situaciones de dolor nos permite quedar en zonas de tolerancia que posibilitan el reentrenamiento, pudiendo así recuperar el nivel de condición física original.
Cada vez que nos salimos de la zona de tolerancia retrocedemos en el nivel de tolerancia (toleramos menos el dolor y más pronto).
Hay que conseguir que el deportista no se salga de la zona de homeostasis. Luego, lo que va a intentar hacer es acercarnos a la zona de tolerancia. No hay que pasar el umbral de tolerancia y mantener el nivel de actividad.
FASE 2:
Ä Estiraremos flexores de rodilla, cuádriceps, bandeleta iliotibial y tríceps sural, de manera estática y en contracción-relajación, manteniendo cada estiramiento en períodos de 20-30 segundos, repitiendo cada ejercicio 5-10 veces y haciendo 3-4 series al día. Se utilizan también durante el calentamiento y el enfriamiento.
Ä Se puede llevar a cabo el fortalecimiento del vasto medial oblicuo. Puede llevarse a cabo por medio de resistencia manual o con sistemas de cadena cinética cerrada. Flexiones sobre un escalón, stair master o máquina de escaleras, comentando por alturas de escalón muy pequeñas y pocas repeticiones.
Ä Teóricamente, las fibras distales del vasto interno por su dirección no tienen función sobre la extensión. Actúa en la medialización de la rótula.
Los vastos internos actúan en la flexión en 90º de rodilla (sentadilla).
El trabajo de bicicleta (estática o con ayuda de rodillo) con el asiento elevado para reducir el ángulo de flexión de la rodilla y con bajas resistencias para reducir la presión de contacto femoro-patelar. Trabajo isométrico de cuádriceps con la rodilla en extensión y el pie en dorsiflexión, con repeticiones de 8-10 segundos de duración. Elevaciones con las piernas extendidas de manera isométrica. Por último, extensiones de la rodilla en un arco limitado desde los 30º a los 0º.
La musculatura de la pata de ganso controla la rotación de la tibia. Si lo contraigo, traigo la tuberosidad tibial hacia el lado medial.
Ejercicio: sentados con piernas cruzadas. Elevarlas y descenderlas.
Ä Hay una parte importante de la reeducación que consiste en el entrenamiento neuromuscular. Intentaremos mejorar el equilibrio propioceptivo.
Ä Podemos realizar ejercicios con gomas elásticas, para completar movimientos de addución con una potente contracción del vasto medial oblicuo, siguiendo arcos de movimiento predeterminados y velocidades progresivas. Músculos en condiciones antes de someter la articulación a la carga.
Medicamentos:
OSEOGEV.
ARTIVIT. Extractos de cartílago para mejorar el metabolismo de los condorcitos. Son nutrientes. Se utilizan de manera prolongada (3 meses de toma y 1-2 de descanso).
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